Antrag auf Bereitstellung einer Windeltonne für Wickelkinder und Inkontinenz-Patienten

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert.*

Als Grundstückseigentümer beantrage ich eine Windeltonne für:

Die Windeltonne ist bestimmt für:

Geburtsurkunde

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Bitte laden Sie die Geburtsurkunde des Kindes hoch, wenn Sie eine Windeltonne für ein Kind bestellen. Wenn Sie die Windeltonne für eine pflegebedürftige Person bestellen, laden Sie bitte die ärztliche Bescheiningung hoch. Falls die Geburtsurkunde noch nicht vorhanden ist, kann diese auch gerne nachgereicht werden.

Geburtsdatum des Kindes*

Das Kind ist noch nicht geboren

Angaben zum Grundstück

Anzahl der Bewohner*

Wer gilt als Bewohner?

Alle mit Hauptwohnsitz gemeldeten Personen des Grundstückes.

Angaben zum Schlüsselempfänger

Die Windeltonne wird immer mit Schwerkraftschloss ausgeliefert. Soll der Grundstückseigentümer nicht der Schlüsselempfänger für das Schloss sein, kreuzen Sie dies bitte an und tragen Sie die Kontaktdaten des gewünschten Schlüsselempfängers ein.

Grundstückseigentümer ist der Schlüsselempfänger
Grundstückseigentümer ist nicht der Schlüsselempfänger

Angaben zum Grundstückseigentümer

Optional: Mitteilung

Sicherheitscode* (neu laden)

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Nicole Ruß

Gabriele Richmond